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眼科PDT実施施設掲載申込み
本ホームページへの掲載にあたっては、眼科PDT実施施設掲載申込書をダウンロードの上、FAXにてご提出下さい。
   
申込書には新規用と変更用がございます。
お申込みは所定のPDFをダウンロードいただき、FAXにて事務局までお申込み下さい。
新規用(178 kb)
変更用(160 kb)
〔申込書サンプル(新規用)〕
FAX:03-6256-0411
眼科PDT研究会事務局代行
株式会社シータイム内
申込日  年 月 日

眼科PDT実施施設 掲載申込書(新規用)

施設名、住所、連絡先を掲載させていただくにあたり、恐縮ですが下記内容を正確にご記載ください。下記の情報で掲載させていただきます。

ご施設名 診療科名称等まで必要な場合は、そちらもお書きください。


ご住所
ご連絡先 TEL 代表・直通    (   )
HPアドレス ご施設へのリンクを貼ることが可能です。必要でございましたら
アドレスをお書きください。




PDT開始日

ホームページへの掲載は実施後となりますのでご了承ください。
□すでに実施  □実施予定

(    年   月   日 より実施予定 )
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