最新情報
眼科PDT研究会とは
眼科PDT研究会代表ご挨拶
眼科PDT研究会概要
会則
世話人一覧
眼科PDT研究会活動内容
眼科PDT認定システム
眼科PDT講習会の紹介・案内
講習会申込み
PCV臨床研究
眼科PDTガイドライン
一般の方へ
眼科PDT実施施設紹介
眼科PDT講習会受講修了認定医紹介
関連リンク
眼科PDT実施施設掲載のご案内
掲載手順
眼科PDT実施施設掲載申込み
PDT認定医掲載申込み
個人情報の取扱いについて
お問い合わせ
HOME
 
眼科PDT講習会受講修了認定医掲載申込み
本ホームページへの掲載にあたっては、眼科PDT講習会受講修了医掲載申込書をダウンロードの上、FAXにてご提出下さい。
   
申込書には新規用と変更用がございます。
お申込みは所定のPDFをダウンロードいただき、FAXにて事務局までお申込み下さい。
新規用(135 kb)
変更用(205 kb)
〔申込書サンプル(新規用)〕
FAX:03-6256-0411
眼科PDT研究会事務局代行
株式会社シータイム内
申込日  年 月 日

眼科PDT講習会 受講修了認定医 掲載申込書(新規用)

下記の必要事項をご記載の上、FAXにてお申込下さい。

受講修了認定番号
フリガナ  
お名前  
ご施設名  
ご記入いただいた個人情報は、「眼科PDT研究会ホームページ」において公開されます
当研究会における個人情報の取り扱いについては、「眼科PDT研究会ホームページ」内の
「個人情報の取扱いについて」をご参照下さい
※ご署名の上、お送り下さい
私が記入した情報について、「眼科PDT研究会ホームページ」にて公開されることに 同意します。

ご署名(ご担当者名)
ご施設でのご連絡先
Tel (     )
E-mail アドレス  


Copyright (c) 2004眼科PDT研究会 All right reserved.